[스크랩] 보행장애

1. 보행불능(보행곤란) 

1) 최초 보행시기의 지체

① 유아의 최초 보행시기는 생후 13개월 이다.

② 근긴장 항진 - 뇌성마비 의심

③ 근긴장 저하 - 정신발달지체나 근육질환

④ 고관절 외전 및 외회전 제한 - CDH

⑤ 18개월 이후 보행불능 - 정밀진단

 

2) 갑자기 발생하는 보행곤란

① 외적요인 - fracture, trauma

② 내적요인 - 신경근 질환, 혈관장애 등

 

3) 서서히 진행되는 보행곤란 

① 골관절의 염증성 질환, 다발성 신경염, 중독, 대사장애, 감염증(하지 원위부 감각장애 동반)

② 척수, 뇌의 병변(하지의 건반사 항진동반)

③ C-HIVD, 후종인대 골화증, 척수종양, 다발성 경화증, 근 위축성 축색경화증, 다발성 뇌경색

④ 운동실조증, 추체외로계 질환

보행장애 시의 관찰점

◆ 지능장애, 치매, 우울증

◆ 보행에 필요한 신체적 조건의 여부

◆ 신체부위나 관절의 구축이나 변형

◆ 보행패턴의 비정상적인 점

이상보행의 관찰

보행운동의 대칭성, 보폭의 길이, 운동의 원할성(비틀거림, 불균형, 경축성 등), 팔의움직임(많이 흔드는가, 적게 흔드는가 등), 체간의 운동(전후 좌우의 기울음, 동작의 경직성), 몸의 상하움직임(과대 움직임과 원활성 여부), 머리의 위치, 어깨의 위치, 골반의전후방경사도, 고관절의 운동범위(굴곡, 신전, 내전, 외전, 내회전, 외회전), 슬관절의 안정성과 굴곡, 신전정도, 발목관절의 움직임, 발바닥의 상태 ⇒ 이상보행의 원인은 구조상의 이상이 있는 경우, 동통이 있는 경우, 신경 및 근육의 이상이 있는 경우 등으로 크게 분류 할 수 있다.

2. 이상보행의 종류

1). 신체구조상의 결함으로 인한 이상보행

a. 골격(하지길이)

하지 좌우길이의 차이 ⇒ 좌우길이 차이가 3cm 미만일 경우는 어깨와 골반이 처지고 유각기(swing phase)에서 긴쪽 하지의 고관절, 슬관절 및 족관절이 과도의 굴곡이 나타난다. 3cm 이상일 경우는 위 증세 외에 짧은 쪽 하지가 입각기가 되면 발 돋음(첨족)하는 것이 나타나는데 보행속도가 빠를수록 현저하다.

 

b. 관절의 구축

① 고관절구축(contracture) - 관절가동범위의 제한, 환측하지의 유각기시 하지를 앞으로 흔들어 내딛기 때문에 전후 동요가 커지며 건측 요추의 대상작용인 후만작용이 나타난다. 건측 고관절을 중심으로 한 회전운동으로 전방으로 이동하므로 정상측의 하지는 운동범위가 커지게 된다. 

② 슬관절 구축 -  다리길이의 차이가 있을 때와 같은 증세가 모두 나타남. 슬관절이 30。이하의 굴곡구축 일때는 거의 정상에 가깝지만 빠른속도로 보행했을 때만이 절음이 있다. 30。이상시 하퇴의 anteversion과 함께 limping gait 출현으로 항상 절음이 나타난다. 슬관절 신전구축 ⇒ 구축이 있는 다리의 유각기에 고관절의 회선이(circumduction) 심하게 나타나며, 입각기에서 발이 닿는순간 충격이 크게 나타난다.

③ 족관절 구축 - 첨족변형(equinus deformity)인 경우는 유각기에서 무릎을 과도하게 들어 올리고 입각기에서는 발뒤꿈치가 땅에 먼저 닿지않고 발끝이 먼저 닿게 된다. 종족변형(calcaneous deformity)인 경우는 발끝이 지면에 닿을 때와 발뒤꿈치 밀기(push off)시 힘이 약하다.

 

c. 고관절 탈구와 내반고(coxa vara)

고관절의 해부학적 구조의 이상으로 고관절 외전근력의 불충분, 즉 골반과 대전자 사이의 정지근육의 길이가 짧아지는데, 이에 따른 근장력의 감소와 대퇴근막장근(tensor fascia lata)에 의하여 발생, 입각기시 반대측 골반이 상승하지 않고 하강한다. 이것을 trendelenberg sign 이라고 한다. 체간의 좌우동요는 보행속도에 따른다.

2) 통증에 의한 동통성 보행

체중부하에 따라 증가되는 동통을 피하기 위한 도피성 보행형태로 환측하지를 천천히 접지하며 입각기는 단축된다. 양측성일 경우 보행의 대칭성 유지

일반적 동통 ⇒ 아픈 쪽의 다리에 체중부하를 피하며 stance phase가 짧아진다.

◆ 요통 - 양측에 동통이 있는 경우는 보행의 속도가 느리고 보폭이 짧아진다. 편측에 동통이 있는 경우는 약간 앞으로 구부리고 건강한쪽으로 몸이 기울어진다.  

◆ 고관절통 - osteoarthritis와 같은 병변 시. 유각기시 hip flexion 감소, 입각기 말기시 hip hyperextension 감소 - 한 step이 짧아지고 유각기시 명확한 swing을 하지 못하므로 supporting leg는 발끝부분 체중지지. 환측의 입각기는 짧아지고 유각기는 길어진다. 보행시 환측의 어깨는 하강. 환측 hip 은 pain을 감소하기 위해 외전, 외회전, 굴곡

◆ 입각기(stance phase)에 어깨가 아픈 쪽은 내려가고 건강한 쪽은 올라간다. 유각기(siwing phase)에 아픈쪽의 인대를 이완시키기 때문에 고관절을 외전, 외회전 및 굴곡자세로 취한다.

◆ 슬관절통- 긴장을 풀기위해 슬관절을 굴곡하고 발끝으로 걷는다.

① 노인이나 osteoarthritis 시

② knee jt 굴곡 또는 신전 시 동통 - quadriceps 의 통증 억제

③ 환측의 hip jt 외회전 pelvic rotation 

④ 환측의 step 과 입각기가 짧아짐    

◆ 족부통 - 족부의 callus, 물집에 의해 동통 발생

3) 중추신경계 질환(C.N.S 손상)에 의한 이상보행

신경계질환의 경우 보행속도의 저하는 하지의 근력저하나 기립자세의 정적 및 동적균형 저하와 상관이 높고 최대 보행속도의 저하는 보행률과 중복보의 거리에 기인하고 있다.

 

◆ 편마비(hemiplegia, spastic gait) 보행 = 환자의 움직임이 강직되어 있다. 슬관절의 경도굴곡(고관절의 굴곡구축과 입각기에서의 슬관절 신전을 동반하는 경우도 있다). 발목관절의 저측 굴곡 및 내반, 유각기에서 아픈 쪽 하지의 외전 및 회선운동(circumduction), 몸 전체가 아픈 쪽으로 약간 기울어진다(중심유지). 아픈 쪽 견관절내전, 전완의 회내, 주관절 및 수근관절은 굴곡을 보인다.

① 환측 상완의 swing 상실

② 환측 어깨하강. elbow flexion - balance 문제유발

③ knee extension - 유각기시 flexion limit

④ ankle dorsiflexion 상실 - 유각기시 정확한 지면이동이 힘들다

⑤ circumduction gait - hip abduction. 골반거상. 체간의 측방 굴곡 - knee flexion, ankle 의 dorsiflexion을 대상해 준다.

 

◆ 실조성 보행 ⇒ 조정력이 약해져서 불안한 보행, 좌우발의 간격이 넓다. 슬관절 작용의 약화.

 

◆ 대뇌 기저핵의 이상보행 ⇒ 보폭이 좁고 총총걸음, 상지의 진동이 없어짐.

 

◆ 경축성 가위걸음 ⇒ 양하지 내전, 내회전, 양측 슬관절굴곡, 보폭이 짧고 발목의 내반, 첨족 변형으로 불안한 보행, 체간 및 상지의 대상작용이 나타남.

 

◆ parkinsonism(parkisonian gait)

① 전방 굴곡자세를 취하고 발바닥을 땅에 대고 문지르는 듯한 보행형태

② reciprocal coordination 소실

③ 지속적인 tremor 발생

④ base of support 가 넓어진다.

⑤ freezing phenomenon 발생

⑥ paradoxial kinesis(모순 운동)

⑦ festinating gait(가속 보행)

 

◆ cerebral palsy

① ataxic gait: ⓐ술에 취한 사람의 모양(drunken gait) ⓑbase of support 가 넓다. ⓒknee jt motion 이 약화

② hemiplegia

③ scissors gait: ⓐhip adductor muscle spasticity ⓑ유각기 시 supporting leg 앞에 발이 놓인다.

4) 말초신경계 또는 근육손상(P.N.S. or muscle)에 의한 이상보행

말초신경이나 근 질환에 의해 근육의 이완성 마비를 일으키며 보행시 각근육의 역할을 수행하지 못하므로 고관절 고정이 불충분 하거나 슬관절 신전위 유지가 곤란하고 족관절의 운동장애에 의해 이상보행이 나타나게 된다.

◆ 대둔근(Gluteus maximus gait) ⇒ 환자의 발꿈치가 땅에 닿자마자 체간과 골반을 후방으로 당기며, 양측에 대둔근의 약화나 마비가 있을 경우에는 전보행주기를 통해 체간을 후방으로 넘어가는 상태가 된다).

① heel strike 직후 체간과 골반을 후방으로 당기며 hip jt 가 전방으로 돌출(고관절이 족관절 바로 위에 위치 시)

② mid stance 시 환측 hip jt 가 건측보다 약간 위로

③ 양측성일 경우 체간이 언제나 뒤쪽으로 기울어짐

 

◆ 중둔근(Gluteus medius) ⇒ Trendelenberg's sign이 나타난다. 즉 마비된 쪽에 체중이 가해질 때 건강한쪽 골반이 아래로 기울어지게 되는 것이다. 머리와 어깨는 마비쪽으로 기울어지는데 이는 골반의 기울음과 균형을 잡기위한 대상작용이다.

① 환측 하지 heel strike - 건측 pelvis 하강 ,환측 hip jt 측방 돌출

② 보상보행 - 환측 hip jt 의 측방 돌출 대신 약화된 하지의 hip jt 위에서 몸을 측면으로 기울임

③ 양측성 - waddling gait

④ 진행성 근이양증(progressive muscular dystropy)

 

◆ 장요근(iliopsoas) ⇒ 마비측의 발끝이 지면에 떨어질 때 체간을 후방으로 기울인다. 유각기에 하지를 내리 딛기 위해 요방형근, 내·외복사근 또는 광배근의 작용을 이용한다. 마비측의 발이지면에서 떨어질때 골반을 당겨 올려지고 발목관절이 배측굴곡(dorsiflexion)된다

① hip flexion 약화

② toe off 시 체간을 후방

 

◆ 대퇴사두근(Quadriceps muscle) ⇒ 환자는 체간을 가볍게 앞으로 숙이고 무릎의 굴곡을 방지하기 위해 대퇴의 전면을 손으로 누르고 걷는다. 이 보행은 근위축(muscle dystrophy)과 소아마비(poliomylitis) 환자에서 흔히 볼 수 있다. 하지전체를 외회전 하면서 발을 내딛는다. 대퇴를 손으로 누르므로 슬관절이 과잉 신전되어 반장슬(back knee)이 생기고 외회전을 하며서 걷기 때문에 외반슬(genuvalgus)의 원인이 되기도 한다.

① muscle dysatrophy ,poliomyelitis에서 발생

② knee flexion 방지 - 대퇴 전면을 손으로 누름 - back knee 발생

③ 하퇴 전체를 외회전 - genu valgus

④ hand - knee gait

 

◆ 슬건근(hamstring) ⇒ 보행주기 전체에 걸쳐 슬관절을 신전하고 슬관절 강직보행을 하게 된다.

 

◆ 전경골근(Tibialis anterior) ⇒ 유각기에 첨족 보행이 되고 발목관절의 배측 굴곡이 힘들게 된다. 발끝을 들어올리기 위해 무릎과 고관절의 과도의 굴곡을 하게 된다. 발뒤꿈치로 땅을 디디지 못하고 발끝에서 땅과 닿게 된다. 이상과 같은 보행을 step page gait 라고도 한다.

① deep peroneal nerve palsy - foot drop

② 유각기시 - equinus gait

③ toe off 시 hip, knee 의 과도 굴곡 - step page gait

 

◆ 비복근·가자미근(Gastrocnemius, soleus) ⇒ 발끝으로 지면을 미는 동작(push off)이 나타나지 않아 종족보행(calcaneous gait)이 나타난다.

① push off 약화 - calcaneous gait

② peroneus longus . brevis 비대 - eversion 경향

③ foot arch 감소 - foot flat

 

◆ 비골근(Peroneus) ⇒ 발끝이 지면에서 떨어지는 곳부터 유각기에 걸쳐 길항근의 작용으로 내반한다. 또한 발목관절의 안정성이 나쁘게 된다. 

① swing phase 시 inversion

② ankle jt 의 안정성 저하

5) 추체외로계의 질환자 보행패턴

불수의 운동이나 비정상적 자세는 보행시에 더욱 증가되는 경우가 많아서 보행장애의 원인이 된다.

    

◆ huntington씨 병 - 안면 ,경부, 손의 불수의적 운동이 점차 진행 체간이나 근위부 관절에도 불규칙적 운동증가. 보행이 어렵게 되고 쉽게 넘어지는 현상 발생

 

◆ 특발성 dystonia - 보행시 발의 내반 첨족이나 골반의 비틀림으로 인해 쩔뚝거림과 같은 초기증상. 진행 후 고관절은 굴곡, 하지는 신전 체간은 전방 또는 후방 굴곡 상태로 보행. 이럴 경우 척추에 측만증 동반

 

6) 전두엽 장애의 비정상적 보행

체간을 전방 굴곡한 자세로 체중지지. parkinson 씨 증후군과 비슷하다. 원인은 수두증, alzheimer 병, 뇌혈관 질환 장애

7) senile gait(노인에게서 나타남)

보행의 속도 느리고 균형 불안전(parkinson과 비슷하다)

8).히스테리성 보행 - 마비성 보행과 비슷하다.

출처 : 메드짐(MedGym)

글쓴이 : ehcah 원글보기

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